کلیه مطالب این سایت فاقد اعتبار و از رده خارج است. تعطیل کامل

۳۳ (۴/۹)

۵۰/۲

وسواس­ها و اجبارها

۶/۳۳ (۹/۵)

۱۳ (۱/۴)

۸۶/۲

۶/۱۳ (۹/۳)

۸۲/۲

در شکل ۱-۴ نمرات آزمودنی­ها برای افسردگی، اضطراب، عاطفه منفی و مثبت در خطوط پایه، طول درمان و پیگیری یک ماهه ارائه شده است. نتایج مربوط به شکل ۱-۴ نشان می­دهد که در طی سنجش­های مکرر، نمرات آزمودنی­ها در افسردگی، اضطراب و عاطفه منفی، کاهش و برای عاطفه مثبت افزایش یافته است.

(( اینجا فقط تکه ای از متن درج شده است. برای خرید متن کامل فایل پایان نامه با فرمت ورد می توانید به سایت feko.ir مراجعه نمایید و کلمه کلیدی مورد نظرتان را جستجو نمایید. ))

شکل ۱-۴٫ نمرات آزمودنی­ها در متغیرهای افسردگی، اضطراب، عاطفه منفی و مثبت در خط پایه، طول درمان و پیگیری یک ماهه
در شکل ۲-۴ نمرات آزمودنی­ها در مقیاس سازگاری اجتماعی، پرسشنامه افکار تکرارشونده منفی، مقیاس وسواسی- اجباری یل براون و پرسشنامه نگرانی ایالت پنسیلوانیا در سه مرحله پیش­آزمون، پس­آزمون و پیگیری یک ماهه ارائه شده است. با توجه به شکل ۲-۴ می­توان این گونه نتیجه گرفت که نمرات آزمودنی­ها در این مقیاس­ها در پایان درمان و مرحله پیگیری یک ماهه کاهش یافته است.
شکل ۲-۴٫ نمرات آزمودنی­ها در متغیرهای افکار تکرارشونده منفی، عملکرد کلی، نگرانی و وسواس در پیش­آزمون، پس­آزمون و پیگیری یک­ ماهه
شکل ۲-۴٫ نمرات آزمودنی­ها در متغیرهای افکار تکرارشونده منفی، عملکرد کلی، نگرانی و وسواس در پیش آزمون، پس آزمون و پیگیری یک ماهه

ج) بحث و نتیجه ­گیری مربوط به پژوهش مقدماتی

نتایج این پژوهش موردی شواهد اولیه­ای برای اثربخشی این پروتکل فراهم کرد. افسردگی، اضطراب، عاطفه مثبت، عاطفه منفی، افکار تکرارشونده منفی، عملکرد عمومی، وسواس، نگرانی و شدت علایم اختلال­های اصلی و همراه، آماج­های اصلی درمان محسوب می­شوند. مقایسه نمرات آزمودنی­ها در این متغیرهای آماجی حاکی از این است که درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی در کاهش شدت علایم اختلال­های اصلی و همراه، اضطراب و افکار تکرارشونده منفی بیشترین تأثیر داشته است. اگرچه این درمان در کاهش سایر متغیرهای آماجی نیز اثر مطلوبی داشته است.
اینگرام^[۲۲۵]، هیز^[۲۲۶] و اسکات^[۲۲۷] (۲۰۰۰) در بررسی سنجش کارایی درمان­های روانشناختی به شش متغیر، اشاره کرده ­اند. آن­ها معتقدند که نتایج پژوهش­های مداخله­ای را باید بر اساس این پنج متغیر بررسی کرد. نتایج پژوهش حاضر نیز بر اساس این پنج متغیر بررسی می­ شود:
۱- اندازه تغییر^[۲۲۸]: با توجه به تشخیص اصلی در پژوهش حاضر، افسردگی، نگرانی و وسواس به عنوان آماج اصلی و عمومی درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی در نظر گرفته شدند. نتایج پژوهش حاکی از آن است که تغییرات نمرات آزمودنی­ها در این سه آماج به حد معنادار بالینی رسیده است، زیرا نمرات آزمودنی­ها در این متغیرها به زیر خط برش رسیده است (نقطه برش BDI-II، PSWQ و Y-BOCS به ترتیب برابر ۱۳، ۴۷ و ۱۴ است). این مسأله می ­تواند ناشی از کاهش معنادار افکار تکرارشونده منفی به عنوان یک متغیر فرآیندی باشد. از آنجایی که آماج فرآیندی این درمان، افکار تکرارشونده منفی است و از طرفی دیگر این سازه یک عامل بنیادین فراتشخیصی در اختلال­های اضطرابی و افسردگی محسوب می­ شود، می­توان این تغییر معنادار بالینی در آماج­های اصلی درمان را ناشی از تغییر سازه فراتشخیصی در طول درمان قلمداد کرد (مک­اوی و همکاران، ۲۰۰۹؛ منسل و همکاران، ۲۰۰۸، کلارک و تیلور، ۲۰۰۹).
۲- عمومیت تغییر^[۲۲۹]: نتایج پژوهش نشان می­دهد که آزمودنی­ها در پایان درمان در تمامی متغیرهای افسردگی، اضطراب، عاطفه مثبت، عاطفه منفی، افکار تکرارشونده منفی، عملکرد عمومی، وسواس، نگرانی و شدت علایم اختلال­های اصلی و همراه به موفقیت­های درمانی قابل توجهی دست یافتند. در واقع درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی علاوه بر متغیرهای برآیندی (افسردگی، نگرانی، اضطراب، عاطفه مثبت، عاطفه منفی و وسواس) و متغیر فراتشخیصی فرآیندی (افکار تکرارشونده منفی)، قادر به تغییرات معنادار بالینی در حوزه سازگاری اجتماعی و عملکرد عمومی شده است. این تغییرات همه جانبه در زمینه اختلال­های اصلی و همراه می ­تواند شواهدی بر اثربخشی درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی در درمان علایم ناهمگون و همزمان اختلال­های اصلی و همراه باشد و در جهت غنی­سازی و رشد اثربخشی پروتکل­های فراتشخیصی پیش رود (دوزوا و همکاران، ۲۰۰۹؛ نورتون و همکاران، ۲۰۰۸).
۳- میزان پذیرش^[۲۳۰]: یکی دیگر از ملاک­های پنج‌گانه برای اثربخشی درمان­های روانشناختی میزان افت مراجعین در طول درمان است. همین‌طور که قبلاً اشاره شد یکی از مشکلات پروتکل­های شناختی رفتاری اختصاصی و لزوم ظهور درمان­های فراتشخیصی، افت مراجعین مبتلا به اختلال­های همایند و همزمان در حوزه اختلال­های هیجانی بود. در واقع، از یک طرف همبودی بالای اختلال­های اضطرابی و افسردگی با هم و از طرفی افزایش افت مراجعین در طول درمان به دلیل همین همبودی، زمینه را برای درمان­های فراتشخیصی فراهم کرد. نتایج پژوهش حاضر هم در جهت ادعای پروتکل­های فراتشخیصی است و همه آزمودنی­ها در طول درمان و مرحله پیگیری یک ماهه روند درمان را بدون ریزش طی کردند و شاید به همین دلیل بتوان درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی را جزو درمان­هایی تلقی کرد که قابلیت پذیرش بالایی دارند. در واقع این درمان به دلیل ویژگی­های انعطاف­پذیری و مبتنی بر ماژول و تطابق­اش با مشکلات همزمان شناختی، رفتاری و هیجانی، می ­تواند برای مراجع جذابیت داشته باشد.
۴- ایمنی^[۲۳۱]: کاهش درجه­بندی شدت بالینی و افزایش عملکرد و سازگاری آزمودنی­ها می ­تواند شواهدی مبنی بر ایمنی درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی باشد. در واقع این درمان نه­تنها مشکل جدیدی برای مراجعان ایجاد نکرده است، بلکه شدت علایم مراجعان را هم در تشخیص اصلی و هم در تشخیص­های همراه کاهش داده است و قادر به افزایش عملکرد عمومی و خروج آن­ها از حوزه بالینی شده است.
۵- ثبات دستاوردهای درمان^[۲۳۲]: نتایج یک ماهه پیگیری نشان می­دهد که آزمودنی­ها توانستند نتایج مثبت پایان درمان در آماج­های اصلی را در تشخیص­های اصلی و همراه را تداوم ببخشند.
۲) شناسایی نقص­های پروتکل طراحی شده: هدف اصلی از اجرای مقدماتی پروتکل طراحی شده، شناسایی نقص­های اجرایی پروتکل در موقعیت و فضای بالینی بود. مهم­ترین نقصی که بعد از اجرای پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده در مرجله مقدماتی مشاهد شد، مربوط به مشکل در تفهیم منطق تکنیک­های انعطاف­پذیری توجه (ماژول سوم) و تکنیک­های پذیرش و رها کردن کنترل (ماژول پنجم) بود که در ادامه این نقص­ها و راهبردهای اتخاذ شده برای رفع آن­ها توضیح داده شد.
یکی از مشکلاتی که در هنگام اجرای این پروتکل با آن مواجه شدیم، مربوط به تفهیم منطق تکنیک­های انعطاف­پذیری توجه به ویژه تکنیک آموزش توجه بود. دلیل قانع کننده برای این منظور احتمالاً ریشه در مسائل فرهنگی داشته باشد، چون برای مراجعین سخت است که دست از نشخوار فکری و نگرانی بردارند، چون فکر می­ کنند این افکار به آن­ها کمک می­ کند. بنابراین به راحتی به صورت آگاهانه یا غیر آگاهانه حاضر به کاهش یا قطع افکار تکرارشونده نیستند. بیشتر مراجعین قادر به تشخیص این مسأله نیستند که توجه‌شان بر خودشان،‌ تفکرشان و احساس‌شان قفل شده است و مشکل اصلی و علت تجربه هیجان­های ناخوشایند آن­ها همین است. متأسفانه، معمولاً افراد نسبت به این فرایند آگاهی ندارند و تغییر آن برایشان دشوار است. گاهی مشاهده می­شد که مراجعین هم زمان هم مشغول انجام تکنیک هستند و هم شروع به نشخوار فکری و نگرانی می­ کنند. در طول اجرای مقدماتی پروتکل، مشاهده می­شد که گاهی مراجعین از تکنیک­های توجه آگاهی به عنوان وسیله‌ای برای اجتناب از هیجان‌ها، وسیله‌ای برای کنترل اضطراب یا هراس یا به عنوان وسیله‌ای برای سرکوبی افکار وسواسی استفاده می‌کنند. برای غلبه بر این موانع، سعی شد زیان‌های افکار تکرار شونده منفی مطرح شوند و به مراجعین این آگاهی داده شود که چطور این راهبردها مانع از حل مشکل آن­ها می‌شوند. سپس تلاش شد راهبردهای تعویق افکار تکرار شونده منفی را در کنار تکنیک­های آموزش توجه و توجه آگاهی انفصالی به مراجعین معرفی شود. همچنین بر این نکته تأکید شد که این تکنیک­ها نباید به عنوان راهبرد مقابله‌ای استفاده شود. استفاده از تکنیک­های انعطاف­پذیری توجه به عنوان راهبرد مقابله‌ای سودمند نیست، زیرا آن را به شکلی از اجتناب شناختی یا هیجانی مبدل می‌کند، مانع از پردازش هیجانی می‌شود و باورهای منفی درباره‌ی خطر و پیامدهای افکار و احساس‌ها را تداوم می‌بخشد.
از دیگر مشکلات ایجاد شده در اجرای مقدماتی پروتکل، می­توان به شناسایی باورهای فراشناختی مثبت مربوط به افکار تکرارشونده منفی اشاره کرد. معمولاً مراجعین در شناسایی این باورها اظهار ناتوانی می­کردند. برای رفع این مشکل، راهبرد عدم تناسب افکار تکرارسونده منفی با واقعیت که یک آزمایش رفتاری مورد استفاده قرار گرفت که توضیح آن به طور مفصل در پیوست ۱۱ ارائه شده است.
نقص دیگری که در اجرای مقدماتی پروتکل با آن مواجه بودیم مربوط به ماژول پنجم بود که مراجعین قادر به رها کردن راهبردهای کنترلی ذهن نبودند و گفته­های یکی از مراجعین هم مؤید این مطلب بود: «من آنقدر ذهنم را کنترل کردم و مسائل را پیش ­بینی کرده­ام، به این روز افتادم اگر کنترل نمی­کردم چه بر سر من می­آمد». برای تفهیم منطق درمان سعی شد از استعاره­های دیگری مانند «استعاره ریگ­های روان» و «تمرین عینیت بخشی» (در پیوست ۱۱ به طور کامل آمده است) استفاده شود تا مراجع متقاعد بشود کنترل خود را بر پدیده ­های ناخوشایند ذهنی از جمله افکار، تصاویر و خاطرات ناخوشایند رها کند.
۳) بررسی نظر متخصصین درباره ضریب تطابق جلسات درمانی با پروتکل: در این مرحله، به منظور ارزیابی اجرای پروتکل، جلسات درمانی مربوط به یک بیمار در پژوهش مقدماتی ضبط گردید و به همراه دستورالعمل درمانی گام به گام و مقیاس شناخت درمانی لیهی (به پیوست ۱۲ مراجعه شود)، برای بررسی ضریب تطابق جلسات درمانی با پروتکل، برای استاد راهنما و مشاور و یک فرد متخصص خارج از پژوهش که در این زمینه اطلاعات مناسبی داشتند، فرستاده شد. نتایج این ارزیابی به این شرح بود که نمره این افراد به درمانگر در آیتم­های تعیین دستور جلسه، گرفتن بازخورد، درک و فهم مطالب بیمار، مهارت­ های بین فردی، بکارگیری همکاری و مشارکت مراجع، زمان­بندی و استفاده بهینه از زمان، اکتشاف هدایت شده، تمرکز بر شناخت­ها یا رفتارهای کلیدی، راهبرد ایجاد تغییر، بکاربردن تکنیک­های شناختی رفتاری و تکلیف از ۱۰ نمره ۶/۸ بود. ایرادات وارد شده بیشتر در آیتم زمان­بندی و استفاده بهینه از زمان، تکلیف، درک و فهم مطالب بیمار بود که این موارد یادداشت شدند و در فاز نهایی، یعنی کارآزمایی بالینی برطرف شدند.
به طور خلاصه، نتایج مربوط به ارزیابی متخصصین داخلی و خارجی درباره محتوا و اجرای مقدماتی پروتکل طراحی شده و همچنین پژوهش مقدماتی مربوط به اعتباریابی مقدماتی پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی نشان داد که اولاً محتوای پروتکل طراحی شده از انسجام کافی برخوردار بوده و مبتنی بر درمان­های شناختی رفتاری و سازه افکارتکراشونده منفی بوده است. دوماً، پروتکل طراحی شده بر اساس نظر متخصصین داخلی و خارجی، قابلیت اجرایی دارد. سوماً، نتایج پژوهش مقدماتی نشان می­دهد که پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده از لحاظ کاربردی بودن، از اعتبار اولیه قابل قبولی برخوردار است.

ب) مرحله دوم پژوهش: کارآزمایی بالینی پروتکل طراحی شده

در این قسمت به نتایجی اشاره می­ شود که در مرحله دوم پژوهش حاضر، به دست آمده است. مرحله­ دوم پژوهش به کارآزمایی بالینی پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی مربوط می­ شود. برای بررسی اثربخشی این پروتکل طراحی شده، ۴۵ نمونه انتخاب شده که ملاک­های ورود و خروج پژوهش را کسب کرده بودند به طور تصادفی در سه گروه درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی، گروه درمان فراتشخیصی بارلو و گروه کنترل (لیست انتظار) گمارده شدند و پروتکل­های درمانی متناظر برای گروه ­های آزمایشی پژوهش ارائه شد. در ذیل نتایج مربوط به فرایند آزمایش­های انجام شده تنظیم شد. در بخش نخست، یافته­های توصیفی مربوط به ویژگی‌های جمعیت­شناختی و متغیرهای تحقیق به تفکیک گروه­ ها ارائه می­ شود. سپس به بررسی سؤال­های پژوهش پرداخته خواهد شد.

ویژگی­های جمعیت­شناختی آزمودنی­های پژوهش

در این بخش، یافته‌های حاصل از آزمون سؤال­های پژوهش به صورت جداول و نمودار ارائه می­گردد. همان‌طور که در فصل سوم توضیح داده شد از بین ۴۵ شرکت­کننده در پژوهش حاضر ۱۵ آزمودنی در گروه درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی، ۱۵ آزمودنی در گروه درمان فراتشخیصی بارلو و ۱۵ آزمودنی نیز در گروه کنترل لیست انتظار قرار گرفتند. ۲ نفر از آزمودنی­ها در گروه درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی به علت تغییر در میزان دارو، یکی از آزمودنی­ها در جلسه دوم و دیگری در جلسه سوم درمان از پژوهش خارج گردید. در گروه درمان فراتشخیصی بارلو ۱ نفر از آزمودنی­ها به دلیل فوت پدرش و عزیمت به شهر خود (بنا بر درخواست آزمودنی) پژوهش حاضر را ترک کرد. در گروه کنترل لیست انتظار هم دو آزمودنی که یکی از آن­ها به دلیل تغییر در نوع دارو و دیگری به دلیل نامشخصی از مسیر پژوهش خارج شدند. آزمودنی­ها در هر سه گروه قبل از درمان، پایان درمان و دوره پیگیری دوماهه با ابزارهای پژوهش، مورد ارزیابی قرار گرفتند.
در رابطه با مشخصات جمعیت­شناختی آزمودنی­های مورد پژوهش، در مجموع ۱۹ نفر آزمودنی زن (۵/۴۷ درصد) و ۲۱ نفر آزمودنی مرد (۵/۵۲ درصد) در پژوهش حضور داشتند. میانگین سن آزمودنی­ها ۰۴/۲۱ با انحراف استاندارد ۸۳/۲ بود که دامنه­ سنی از ۱۸ تا ۲۴ را شامل می­شد. در این پژوهش ۹۵ درصد از آزمودنی­ها مجرد بودند. از لحاظ تحصیلات هم تمامی آزمودنی­ها از دانشجویان مقطع لیسانس بودند. جدول ۷-۴ و ۸-۴ فراوانی اختلالات اصلی و همایند اضطرابی و افسردگی در گروه ­های پژوهش را نشان می­ دهند. تشخیص­های اصلی آزمودنی­ها در این پژوهش شامل اختلال اضطراب فراگیر (۷ نفر)، اختلال اضطراب اجتماعی (۹ نفر)، اختلال وسواسی- اجباری (۱۰ نفر)، اختلال افسرده­خویی (۹ نفر) و اختلال افسردگی اساسی (۵ نفر) بود.
جدول ۷-۴٫ فراوانی اختلالات اصلی اضطرابی و افسردگی در هر یک از گروه ­های پژوهش

اختلال اصلی

درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی
فراوانی

درمان فراتشخیصی بارلو
فراوانی

گروه کنترل
فراوانی